အွန်လိုင်း ကြိုတင် မှတ်ပုံတင်ခြင်း
(ကလေး)

ပြင်ပလူနာဌာန မှတ်ပုံတင်ခြင်းဆိုင်ရာပုံစံ

တိကျမှန်ကန်ပြီးပြည့်စုံ သော အချက်အလက်များဖြင့် ဖြည့်စွက်ပါ။ဤ အွန်လိုင်းကြိုတင်စာရင်းသွင်းပုံစံ တွင် ရေးသွင်းထားသည့် ကိုယ်ရေးအချက်အလက်များကို ဆစ်မီတဝေ့ဆေးရုံကြီး အနေဖြင့် လျှို့ဝှက်စွာ ထိန်းသိမ်းပေးထားမည် ဖြစ်ပါသည်။

1
အထွေထွေ
အချက်အလက်များ
2
မိဘဆိုင်ရာ
အချက်အလက်များ
3
ကလေးလူနာ
အသစ် မှတ်တမ်း
4
မောင်နှမများ

*ထည့်သွင်းရန်လိုအပ်သည်။

တည်နေရာ*
တည်နေရာ*
အမည် (First Name)*
အမည် (First Name)*
အမည် (Last Name)*
အမည် (Last Name)*
ကျား / မ*
ကျား / မ*
လူမျိုး*
လူမျိုး*
ကိုးကွယ်သည့်ဘာသာ*
ကိုးကွယ်သည့်ဘာသာ*
နိုင်ငံ*
နိုင်ငံ*
လက်ရှိနေရပ်လိပ်စာ
လက်ရှိနေရပ်လိပ်စာ
အီးမေးလ်*
အီးမေးလ်*

အခြားအမြဲနေလိပ်စာ ရှိ / မရှိ*