အွန်လိုင်း ကြိုတင် မှတ်ပုံတင်ခြင်း
(လူကြီး)

ပြင်ပလူနာဌာန မှတ်ပုံတင်ခြင်းဆိုင်ရာပုံစံ

တိကျမှန်ကန်ပြီးပြည့်စုံ သော အချက်အလက်များဖြင့် ဖြည့်စွက်ပါ။ဤ အွန်လိုင်းကြိုတင်စာရင်းသွင်းပုံစံ တွင် ရေးသွင်းထားသည့် ကိုယ်ရေးအချက်အလက်များကို ဆစ်မီတဝေ့ဆေးရုံကြီး အနေဖြင့် လျှို့ဝှက်စွာ ထိန်းသိမ်းပေးထားမည် ဖြစ်ပါသည်။

1
လူနာ အချက်အလက်
2
အရေးပေါ်ဆက်သွယ်ရန်
3
ငွေရေးကြေးရေးနှင့်
အာမခံကုမ္ပဏီ
4
ကိုယ်ရေး ရာဇဝင်

*ထည့်သွင်းရန်လိုအပ်သည်။

တည်နေရာ*
တည်နေရာ*
ဦး / ဒေါ်*
ဦး / ဒေါ်*
အမည် (First Name)*
အမည် (First Name)*
အမည် (Last Name)*
အမည် (Last Name)*
ကျား / မ*
ကျား / မ*
လူမျိုး*
လူမျိုး*
ကိုးကွယ်သည့်ဘာသာ
ကိုးကွယ်သည့်ဘာသာ

နိုင်ငံခြားသား*

အိမ်ထောင်ရေးအခြေအနေ*

နိုင်ငံကူးလက်မှတ်အမှတ်*
နိုင်ငံကူးလက်မှတ်အမှတ်*
အလုပ်အကိုင်*
အလုပ်အကိုင်*
နိုင်ငံ*
နိုင်ငံ*
လက်ရှိနေရပ်လိပ်စာ
လက်ရှိနေရပ်လိပ်စာ
အီးမေးလ်*
အီးမေးလ်*

အခြားအမြဲနေလိပ်စာ ရှိ / မရှိ*