| Yes | No | |
| 1. คุณมีความรู้สึกทางเพศลดลง | ||
| 2. คุณรู้สึกอ่อนเพลีย ไม่มีแรง | ||
| 3. คุณรู้สึกว่ากล้ามเนื้อไม่แข็งแรง / พละกำลังลดลง | ||
| 4. คุณรู้สึกว่าตัวเตี้ยลง หรือความสูงลดลง | ||
| 5. คุณรู้สึกว่าความสุขในชีวิตลดน้อยลง | ||
| 6. คุณรู้สึกซึมเศร้า อยากอยู่คนเดียว | ||
| 7. คุณรู้สึกว่าอวัยวะเพศไม่แข็งตัว (สมรรถภาพทางเพศลดลง) | ||
| 8. คุณรู้สึกว่าความอยาก / ความสามารถในการเล่นกีฬาลดลง | ||
| 9. คุณรู้สึกง่วงนอนหลังรับประทานอาหาร | ||
| 10. คุณรู้สึกว่าประสิทธิภาพในการทำงานลดลง |