ข้อเท้าเคล็ด

• ข้อเท้าเคล็ด ในความหมายของแพทย์จะหมายถึง การบาดเจ็บของเส้นเอ็นใต้ตาตุ่มด้านข้างหรือที่เรียกว่า anteroir tibiofibular ligament (ATFL) มีการบาดเจ็บ การวินิจฉัยที่ถูกต้องและการหาพยาธิสภาพอื่นที่ซ่อนเร้นหรือเกิดร่วมด้วยโดยแพทย์ที่มีประสบการณ์จึงเป็นสิ่งจำเป็น
• การรักษาโดยการไม่ผ่าตัดมักจะประสบความสำเร็จได้สูง แต่การรักษาโดยการผ่าตัดจะมีความจำเป็นในบางกลุ่มความรุนแรงทั้งการบาดเจ็บร่วมและความรุนแรงของการบาดเจ็บในกลุ่มอาชีพเฉพาะ

ข้อเท้าเคล็ด เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในการบาดเจ็บของข้อเท้า โดยต้นเหตุของการบาดเจ็บมักเกิดจากการที่เท้ายึดติดกับพื้นในขณะที่ข้อเท้ามีการบิดไม่ว่าจากแรงเฉื่อยของตัวหรือจากน้ำหนักตัว ส่งผลให้เกิดการบิดหมุนของข้อเท้าเกิดการฉีกขาดของเส้นเอ็นประกับด้านข้าง (collateral ligament) ของข้อเท้า  โดยส่วนมากข้อเท้าเคล็ดเส้นเอ็นประกับข้างของข้อเท้า ที่พบบ่อยคือ anterior talofibular ligament

การฉีกขาดของตัวเอ็นประกับด้านข้างของข้อเท้า มักสามารถแบ่งความรุนแรงออกเป็นระดับต่างๆ เช่น การขาดสมบูรณ์กับการขาดบางส่วน  หรือ อาจใช้การตรวจความรุนแรงของการบาดเจ็บของเอ็นปะกับ โดยแบ่งดูจากความหย่อน ออกเป็น 1-3 ระดับ ซึ่งการประเมินความรุนแรงมักต้องได้รับการตรวจโดยแพทย์ หรือ กลุ่มบุคลากรทางการแพทย์ที่มีประสบการณ์การดูแลทางด้านนี้   โดยการประเมินความรุนแรงจะช่วยในการพยากรณ์ของโรค ระยะเวลาการรักษาและ แผนการรักษาแก่ผู้ป่วย

นอกจากนั้นการประเมินการบาดเจ็บร่วม ดังเช่น  ภาวะที่ความรุนแรงของการฉีกขาดของเส้นเอ็นข้างเคียงที่ถัดไปฉีกขาดร่วมด้วยหรือไม่เช่น  Calcaneofibular ligament   ซึ่งอาจมีผลต่อความมั่นคงของข้อเท้า รวมถึงข้อบริเวณใต้ข้อเท้า (Subtalar joint) ด้วย

ในหลายๆ ครั้งที่ผู้ป่วยเข้าใจว่าการบาดเจ็บข้อเท้าเคล็ดจากภาวะการล้มข้อเท้าบิด มีการบาดเจ็บเฉพาะข้อเท้าเคล็ดเท่านั้นแต่ในภาวะลักษณะอุบัติหตุที่คล้ายๆ กันนั้นก็อาจมีการบาดเจ็บของบริเวณอื่นได้ ดังเช่น

• ภาวะผิวข้อกระดูกอ่อนในข้อแตก (cartilage injury)
• ภาวะโคนกระดูกของเท้าตรงบริเวณนิ้วเท้าที่ 5 หัก (Jone’s fracture)    
• ภาวะเอ็นที่ยึดระหว่างกระดูก tibia and fibular (anteroinferior tibiofibular ligament and syndesmotic ligament) ตอนปลายฉีกขาด หรือที่เรียกว่า syndesmotic ligament injury (high ankle sprain)

ซึ่งภาวะบาดเจ็บร่วมจะสามารถได้รับการวินิจฉัยก็ต่อเมื่อได้รับการตรวจร่างกายที่เหมาะสมหรือการตรวจซ้ำ หรือการพิจารณาการตรวจวินิจฉัยยืนยันด้วย MRI ซึ่งการตรวจหรือขั้นตอนการวินิจฉัยต้องอาศัยแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้เพื่อวินิจฉัยแยกโรค

จะพบลักษณะปวดบวมข้อเท้าบริเวณด้านข้าง มักพบร่วมกับการบวมเฉพาะจุดของข้อเท้าไปจนถึงบวมรอบข้อเท้า  ภาวะการเดินลงน้ำหนักได้ไม่เต็มที่จนถึงการเดินลงน้ำหนักไม่ได้เลย

การส่งตรวจเอ็กซเรย์ข้อเท้า ไม่จำเป็นต้องทำในผู้ป่วยข้อเท้าเคล็ดทุกราย มักจะพิจารณาในกรณีที่

• ผู้ป่วยไม่สามารถลงน้ำหนักได้
• มีจุดกดเจ็บบริเวณกระดูกตาตุ่ม
• มีภาวะการบวมที่รุนแรงเช่น บวมรอบข้อเท้า หรือในกรณีที่สงสัยว่ากระดูกส่วนอื่นมีการหัก

เนื่องจากภาวะข้อเท้าเคล็ดพบได้บ่อย อีกทั้งการประเมินความรุนแรงการฉีกขาดของเส้นเอ็นสามารถประเมิน ได้จาก การตรวจร่างกายโดยแพทย์ ดังนั้นจึงไม่มีความจำเป็นจะต้องส่งตรวจ MRI ในทันที

ในบางกรณีที่แพทย์สงสัย ภาวะบาดเจ็บร่วมที่มีผลต่อการรักษาที่แตกต่างไปจากการรักษาข้อเท้าเคล็ด เช่น  การฉีกขาดของ syndesmotic ligament ซึ่งหากมีการขาดของ syndesmotic ligament จริง   การเลือกการรักษาโดยไม่ผ่าตัดจะพิจารณาการใส่เฝือกชนิดที่ไม่ให้สามารถลงน้ำหนัก นาน 6-8 สัปดาห์เป็นอย่างน้อย (ปกติแล้วข้อเท้าเคล็ดจะใส่เฝือกอ่อนเป็นเวลาสั้นๆ หรือไม่ใส่เลย)  และถึงแม้จะใส่เฝือกและไม่ลงน้ำหนักนาน 6-8 สัปดาห์แล้วก็ตาม ก็ยังไม่ได้เป็นการยืนยันว่าจะไม่มีโอกาสเกิดภาวะเจ็บข้อเท้าเรื้อรัง  แต่ในอีกทางเลือกหนึ่ง การผ่าตัดส่องกล้องโดยเย็บเส้นเอ็น syndesmotic หรือการปิดช่องด้านหน้าของ syndesmotic ก็จะช่วยลดเวลาในการฟื้นคืนสภาพการเดินแก่ผู้ป่วยได้สั้นลงมาก และสามารถซ่อมสร้างเอ็นปะกับด้านข้างในคราวเดียวกัน

จากภาพจะเห็นได้ว่า มีการบวมที่สูงขึ้นไปถึงกลางหน้าแข้งซึ่งจะสูงกว่าข้อเท้าเคล็ดปกติที่พบได้ทั่วไป

ในกรณีเลือกการรักษาโดยไม่ผ่าตัดสำหรับ syndesmotic injury (high ankle sprain) จะใช้การใส่เฝือกและเดินไม่ลงน้ำหนักเป็นเวลานานอย่างน้อย 6-8 สัปดาห์

ในกรณีเลือกการผ่าตัดสำหรับ syndesmotic tear จากภาพแสดงภาวะเอ็น anterior inferior tibiofibular ligament ขาดจริง ได้รับการผ่าตัดผ่านกล้องยึดกระดูกทั้งสองชิ้นเข้าด้วยกัน syndesmotic repair ซึ่งจะได้ประโยชน์กับผู้ป่วยที่จะ recovery ได้เร็วกว่าการรักษาแบบใส่เฝือก

นอกจากนั้นการตรวจ MRI อาจพิจารณาในกลุ่มการบาดเจ็บของเส้นเอ็นรอบข้อเท้าเช่น peroneus tendon (rupture or subluxation) หรือ tibialis posterior tendon rupture

ส่วนในกลุ่มที่เจ็บเรื้อรัง คือ มีอาการปวดเรื้อรังผิดปกติเกินกว่าที่จะเป็นการบาดเจ็บเฉพาะของข้อเท้าเคล็ดควรจะเป็น เช่น ภาวะการปวดขัดอักเสบของข้อเท้านานกว่า 10-12 สัปดาห์  ในกลุ่มนี้อาจจำเป็นต้องส่งตรวจ MRI  เพื่อหาสาเหตุ หรือยืนยัน ภาวะการบาดเจ็บของผิวข้อที่ไม่สามารถหาได้จากการตรวจร่างกายหรือการส่งเอ็กซเรย์

ในระยะแรกของการบาดเจ็บโดยมากมักจะให้ผู้ป่วยพักการใช้งาน อาจพิจารณาการใส่อุปกรณ์ดาม เช่น เฝือกอ่อน (ในระยะสั้นๆ)  การประคบเย็นเพื่อลดและหยุดขั้นตอนการบวม การลดการลงน้ำหนัก เพื่อลดแรงกระแทก  ในข้อเท้า  การยกเท้าสูง หลีกเลี่ยงการห้อยขาเพื่อลดการบวม เป็นต้น

การรักษาโดยการผ่าตัด

การผ่าตัดรักษาข้อเท้าเคล็ดมักจะพิจารณาในกลุ่มที่ความรุนแรงมากหรือเอ็นข้อเท้าฉีกขาดโดยสมบูรณ์ ภาวะกระดูกแตกหักแบบเอ็นฉีกกระชาก (avulsion fracture)  การที่มีการบาดเจ็บฉีกขาดในหลายๆ ส่วนของข้อเท้าร่วม และเจาะจงในกลุ่มที่อาจได้ประโยชน์จากการเย็บยึดให้ข้อเท้าให้มีความมั่นคง เช่น ในกลุ่มนักกีฬาซึ่งจะคาดหวังผลในการผ่าตัดที่ดีกว่าการรักษาแบบไม่ผ่าตัด ในผู้ป่วยที่ไม่ใช่นักกีฬาจึงมักได้รับการรักษาโดยการไม่ผ่าตัดก็เพียงพอ

ในบุคคลทั่วไปที่ไม่ใช้นักกีฬาอาชีพอาจพิจารณาการผ่าตัด  ในกรณีของภาวะที่ข้อเท้ามีภาวะไม่มั่นคงจากการฉีกขาดของเอ็นข้อเท้า ซึ่งแม้รักาษาโดยการอนุรักษ์นิยมแล้วไม่หาย  หรือภาวะการบาดเจ็บร่วม เช่น พบการหักของกระดูกอ่อนผิวข้อ หรือการมีเศษแตกในข้อส่งผลให้เป็นเศษลอยในข้อเท้า  ซึ่งกลุ่มเหล่านี้จำเป็นต้องรักษาโดยการผ่าตัดจะได้ประโยนช์มากกว่า

การผ่าตัดเย็บเส้นเอ็นแบบเปิด (open ligament repair or reconstruction ) การผ่าตัดวิธีนี้มีรายละเอียดปลีกย่อยอีกหลากหลายวิธี  แต่เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดแบบเปิด คือ การมีแผลขนาดใหญ่ ซี่งมีโอกาสติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดเนื่องจากความสกปรกบริเวณข้อเท้า อีกทั้ง ผิวหนังบริเวณผ่าตัดมีโอกาสไม่สมานติดได้ เนื่องจากผิวหนังบริเวณนี้มีความตึงสูง