หนังสือแสดงความยินยอมรับการตรวจรักษาแบบผู้ป่วยนอก
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนและถูกต้อง ทางโรงพยาบาลจะไม่มีการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของท่านไม่ว่ากรณีใดๆ
*โปรดระบุ กรุณากรอกข้อมูลเป็นภาษาไทย หรือ อังกฤษ เท่านั้น
ทำงานในต่างประเทศหรือไม่*
สถานภาพ*
เลขที่บัตรประชาชน หรือ เลขที่พาสปอร์ต*
คุณมีที่อยู่นอกเหนือจากในทะเบียนบ้านหรือไม่
