We use cookies to help our website work properly and to provide you with a personalized user experience. If you continue without changing your settings, we’ll assume that you accept all cookies on our website. However, you can change your cookie settings at any time. Cookie Policy
Change cookies settings
Search
ID
call to hospital
Menu
Temukan dokter
Janji Temu
Kirim Pertanyaan
Beranda
  1. Beranda
  2. Praregistrasi Daring Pasien Baru
  3. Pre-Registration Online (Adult)
Back to Home

PRAREGISTRASI
DARING (DEWASA)

Formulir persetujuan registrasi pasien rawat jalan

Silakan isi formulir ini dengan informasi yang akurat dan lengkap Menjamin bahwa semua informasi yang diajukan dalam formulir praregistrasi daring ini akan diproses oleh Rumah Sakit Samitivej sebagai bagian dari kerahasiaan rekam medis pasien

1
Informasi
Pasien
2
Kontak
Darurat
3
Keuangan dan
Asuransi
4
Riwayat
Personal

*Wajib Diisi

Lokasi*
Lokasi*
Title*
Title*
NAMA DEPAN*
NAMA DEPAN*
NAMA BELAKANG*
NAMA BELAKANG*
JENIS KELAMIN*
JENIS KELAMIN*
KEWARGANEGARAAN*
KEWARGANEGARAAN*
AGAMA
AGAMA

Ekspatriat*

Status Perkawinan*

NOMOR PASPOR*
NOMOR PASPOR*
PEKERJAAN*
PEKERJAAN*
NEGARA*
NEGARA*
ALAMAT SAAT INI*
ALAMAT SAAT INI*
Email*
Email*

Apakah Anda memiliki alamat tetap yang berbeda