Pre-Registration
Online (Adult)

نموذج موافقة لتسجيل مرضى العيادات الخارجية

يرجى ملء هذا النموذج بمعلومات دقيقة وكاملة. وتأكد من أن مستشفيات ساميتيويت ستتعامل مع جميع المعلومات المقدمة في نموذج التسجيل المسبق عبر الإنترنت هذا بوصفها جزءًا من السجل السري للمريض

1
معلومات
المريض
2
جهة الاتصال
في حالة الطوارئ
3
الشؤون &
المالية والتأمين
4
Pالشخصي
السجل

*حقل مطلوب*

الموقع*
الموقع*
Title*
Title*
الاسم الأول*
الاسم الأول*
الاسم الأخير*
الاسم الأخير*
الجنس*
الجنس*
الجنسية*
الجنسية*
الديانة
الديانة

مغترب*

الحالة الاجتماعية*

رقم جواز السفر*
رقم جواز السفر*
المهنة*
المهنة*
البلد*
البلد*
العنوان الحالي*
العنوان الحالي*
البريد الإلكتروني*
البريد الإلكتروني*

هل لديك عنوان دائم مختلف*