نموذج موافقة لتسجيل مرضى العيادات الخارجية
يرجى ملء هذا النموذج بمعلومات دقيقة وكاملة. وتأكد من أن مستشفيات ساميتيويت ستتعامل مع جميع المعلومات المقدمة في نموذج التسجيل المسبق عبر الإنترنت هذا بوصفها جزءًا من السجل السري للمريض
*حقل مطلوب*
Please enter your first name and last name in English.
مغترب*
الحالة الاجتماعية*
رقم جواز السفر*
هل لديك عنوان دائم مختلف*
