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健康診断：受診申し込み

必要事項をご入力の上、送信ください。折り返し、メールまたはお電話にてご連絡いたします。 ※準備の都合上、本日より1週間以上先の日程でご予約をお願いいたします。 ※このお申し込みにより予約が確定されるわけではありません。

受診者　名（英語） First Name*
受診者　氏（英語） Last Name*
生年月日 Date of Birth*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
性別 Gender*
- 男
- 女
過去にサミティヴェートを受診したことがありますか Visited us before?*
- 有
- 無
- 不明
診察券番号 (HN 00-00-000000)　*
診察券に記してある (HN 00-00-000000)　の10桁の数字を入力してください。
お住まい　Country*
電話番号　Telephone*
確認のためにお電話を差し上げる場合もありますのでつながりやすい番号（携帯・勤務先等）をお知らせください。
Ｅメールアドレス Email*
アドレスが違っていた場合は確認メッセージを送信できませんので、予約を受け付けられません。正確に入力してください。また、迷惑メール対策をしておられる方は、当院からの返信メールが受け取れるようにしてください。
予約したい病院 Hospital*
受診希望日（第１希望） Visit Date (1st Priority)*
Date Format: DD slash MM slash YYYY

※受診可能な時間帯は午前中のみです。 ※準備の都合上、本日より10日以上先の日程でご予約をお願いいたします。 ※例年、年末年始の12月31日、1月1日は休診です。あらかじめご了承くださいませ。
受診希望日（第２希望） Visit Date (2nd Priority)*
Date Format: DD slash MM slash YYYY

※受診可能な時間帯は午前中のみです。 ※準備の都合上、本日より10日以上先の日程でご予約をお願いいたします。 ※例年、年末年始の12月31日、1月1日は休診です。あらかじめご了承くださいませ。
受診希望日（第３希望） Visit Date (3rd Priority)*
Date Format: DD slash MM slash YYYY

※受診可能な時間帯は午前中のみです。 ※準備の都合上、本日より10日以上先の日程でご予約をお願いいたします。 ※例年、年末年始の12月31日、1月1日は休診です。あらかじめご了承くださいませ。
受診したいプログラム Program*
追加したいオプション Options
- 血液型ABO式+Rh式 ABO & Rh Group (430 THB)
- 血清鉄 Serum Iron (800THB)
- フェリチン Ferritin (755THB)
- C反応性蛋白 C-Reactive Protein (CRP) (580THB)
- 赤沈 ESR (280THB)
- リウマチ因子 Rheumatoid Factor (800THB)
- グリコヘモグロビン（糖代謝） Hb A1c (750THB)
- クレアチンキナーゼ（心臓/筋肉細胞の代謝） CPK (Total) (700THB)
- 電解質 (Ka, Cl, Na) Electrolyte (Ka, Cl, Na) (850THB)
- ガンマGT Gamma GT (640THB)
- 総蛋白(アルブミン／グロブリン) Total Protein (320THB)
- 総ビリルビン Total Bilirubin (320THB)
- 直接ビリルビン Direct Bilirubin (275THB)
- アルカリホスファターゼ Alkaline Phosphatase (280THB)
- コリンエステラーゼ Cholinesterase (ChE) (860THB)
- 尿素窒素 BUN (270THB)
- アミラーゼ Amylase (570THB)
- 乳酸脱水素酵素 Lactate Dchydrogenase (LDH) (800THB)
- 甲状腺刺激ホルモン TSH (710THB)
- トリヨードサイロニン (T3) T3 (680THB)
- 遊離トリヨードサイロニン(Free T3) Free T3 (755THB)
- 遊離サイロキシン (T4 and Free T4) T4 and Free T4 (600THB)
- 肝臓等腫瘍マーカー AFP (Alpha Fetoprotein) (650THB)
- 大腸等腫瘍マーカー CEA (Carcinoembryonic Antigen) (780THB)
- 膵臓腫瘍マーカー CA 19-9 (Digestive Tract) (1,100THB)
- 前立腺腫瘍マーカー（男性） PSA (1,100THB)
- A型肝炎抗体検査 Anti-HAV IgG (780THB)
- B型肝炎抗原検査 HBs Ag (540THB)
- B型肝炎抗体検査 Anti-HBs (580THB)
- C型肝炎検査 Anti-HCV (720THB)
- 梅毒検査 (VDRL) (230THB)
- 梅毒検査 (Syphilis Rapid) (575THB)
- HIV抗体検査 Anti HIV (720THB)
- 風疹抗体検査 Rubella IgG (720THB)
- ヘリコバクターピロリ抗体検査 Helicobacter Pylori IgG (current infection marker) Screening (670THB)
- ヘリコバクターピロリ抗原検査 Helicobacter Pylori Ag Screening (Stool) (900THB)
- 肺機能検査 Pulmonary Function Test (950THB)
- 運動負荷心電図 Exercise Stress Test (EST) (4,400THB)
- 足関節動脈・上腕動脈血圧比 Ankle Brachial Index (ABI) (1,180THB)
- 体成分分析（インボディ） Inbody (950THB)
- 胸部単純X線撮影 (側面) Chest X-ray Lateral (600THB)
- 上部消化管透視(胃のバリウム) Upper GI X-ray (3,500THB)
- 骨密度(骨盤+脊椎/50歳以上に推奨) Bone Dense Lumbar Hip + Spine (3,100THB)
- 上腹部超音波 Ultrasound of Upper Abd (2,800THB)
- 下腹部超音波（男性：前立腺/女性：子宮・卵巣など） Ultrasound of Lower Abd (2,800THB)
- 心臓超音波 Echocardiogram (5,500THB)
- 運動負荷心臓超音波 Exercise Stress Echo (6,500THB)
- 聴力検査　(医師の診察なし） Audiogram (not seeing doctor) (800THB)
- 眼科診察 Eye examination by Opthamologist (800THB)
- 眼底撮影 Non Mydriatic Fundus Camera (550THB)
- 歯科検診（状態の確認のみ） Dental Check (1,000THB)
- 卵巣腫瘍マーカー CA125 (Ovary Cancer) (1,100THB)
- 乳房腫瘍マーカー Ca 15-3 (Breast Cancer) (1,100THB)
- 乳房超音波検査 Ultrasound of Breast (2,800THB)
- マンモグラム＋乳房超音波(35歳以上に推奨) Mammogram and Ultrasound Breast (5,100THB)
- 子宮頸がん細胞診 Thin Prep (Pap Smear) (1,650THB)
- 胃内視鏡検査（のどスプレー） Gastroscopy (Spray) (7,800THB)
- 胃内視鏡検査（鎮静剤） Gastroscopy (Sedation) (9,500THB)
- 大腸内視鏡検査（鎮静剤） Colonoscopy (Sedation) (15,000THB)
- 胃+大腸内視鏡検査（鎮静剤） Gastro + Colonoscopy (Sedation) (24,500THB)
- 頭部MRA+頚動脈超音波 +経頭蓋超音波" Extra Stroke Screening (15,000THB)
- 頭部MRI+頭部MRA+頚動脈超音波 +経頭蓋超音波 Premium Extra Stroke Screening (25,000THB)
受診したいプログラム Program*
※シラチャー院 Diamond をご指定の場合、負荷心電図またはCT カルシウムスコアのどちらかを選ぶ必要があります。【その他】よりご連絡ください。
追加したいオプション
- 血液型ABO式+血液型Rh式 Blood Group ABO + Blood Group Rh (340 THB)
- 鉄 Iron (500THB)
- 血清鉄 Serum Iron (500THB)
- 総鉄結合能 TIBC (520THB)
- フェリチン（貯蔵鉄） Ferritin (680THB)
- ヘモグロビンタイプ検査 Hemoglobin Typing (680THB)
- C反応性蛋白 CRP（585THB）
- ピロリ菌検査 ( 血液検査 ) H Pylori IgG (500THB)
- 赤沈 ESR (250THB)
- リウマチ因子 Rheumatoid Factor (585THB)
- ヘモグロビンA1c値 HbA1C (440THB)
- クレアチンキナーゼ CPK Total (785THB)
- 電解質 Electroyte (720THB)
- ガンマ-GT Gamma - GT (550THB)
- 総蛋白（アルブミン/グロブリン）Total Protein (265THB)
- 総ビリルビン Total Bilirubin　(250THB)
- 直接ビリルビン Direct Bilirubin (220THB)
- アルカリホスファターゼ Alkaline Phosphatase (200THB)
- コリンエステラーゼ ChE (1,500THB)
- 尿素窒素 Blood Urea Nitrogen (BUN) (190THB)
- 尿酸値 Uric Acid (190THB)
- アミラーゼ　Amylase (1,300THB)
- 尿酸脱水素酸素 LDH (1,270THB)
- 甲状腺ホルモン TSH (600THB)
- 甲状腺刺激ホルモン Free T3 (650THB)
- 甲状腺刺激ホルモン Free T4 (380THB)
- 肝臓腫瘍マーカー　AFP (950THB)
- 大腸腫瘍マーカー CEA (1,275THB)
- 膵臓腫瘍マーカー CA19-9 (1,295THB)
- 前立腺腫瘍マーカー (男性) PSA (950THB)
- A型肝炎抗体検査（結果：2日後） Anti-HAV (760THB)
- A型肝炎抗体検査（結果：即日） Anti-HAV IgG（1,540THB)
- B型肝炎表面抗原検査 HBs Ag (300THB)
- B型肝炎表面抗原抗体検査 Anti-HBs (400THB)
- C型肝炎抗体検査 Anti-HCV (780THB)
- 梅毒検査 VDRL (200THB)
- HIV抗体 Anti HIV (760THB)
- 風疹抗体検査 Rubella IgG (550THB)
- 水疱瘡テスト Varicella Zoster IgG (750THB)
- 便検査 Stool Exam (180THB)
- 便潜血・炎症検査 Stool Occult Blood & Inflammation Screening (1,220THB)
- ピロリ菌抗原検査（便検査）Stool H. Pylori (Antigen) Screening (600THB)
- アルブミン Micro Albumin (Urine) (500THB)
- 尿妊娠反応検査　Urine Pregnancy Test (210THB)
- HPV（ヒトパピローマウイルス）検査（尿検査）Urine HPV (2,000THB)
- 肺機能検査 Pulmonary Fundation Test (405THB)
- 負荷心電図 Exercise Stresstest (EST) (3,000THB)
- 足関節動脈・上腕動脈血圧比 ABI (650THB)
- 胸部CT検査 CT Chest Screening low dose (3,500THB)
- CT カルシウムスコア　CT Calcium Scoring (4,000THB)
- 上部消化管透視(胃のバリウム) Upper GI X-ray (2,700THB)
- 骨盤・脊椎骨密度検査 Bone Dens Lumbar Hip (3,100THB)
- 心臓超音波検査(心エコー) Echocardiography (3,000THB)
- 運動負荷心電図超音波 Exercise Stress Echo (4,980THB)
- 聴力検査 Audiogram (340THB)
- 眼科診察 Ophthalmoligical Examination (800THB)
- 眼底検査 Fundas Camera (1,300THB)
- OCT（光干渉断層計）による緑内障検査 OCT Glucoma (1,200THB)
- 歯科検診 Dental Check (1,000 THB)
- 卵巣腫瘍マーカー（結果：翌日） CA125 (Ovary Cancer) (1,315THB)
- 乳房腫瘍マーカー（結果：翌日） Ca 15-3 (Breast Cancer) (1,295THB)
- マンモグラム(35歳以上)＋乳房超音波 Mammogram with Ultrasound of Breast (2,900THB)
- 子宮頸がん細胞診 Thin Prep (1,650THB)
- 胃内視鏡検査（のどスプレー麻酔のみ） Gastroscopy Spray (14,300THB)
- 胃内視鏡検査（鎮静剤 + のどスプレー麻酔） Gastroscopy Sedation +Spray (16,300THB)
- 大腸内視鏡検査（鎮静剤）Colonoscopy Sedation (23,300THB)
- 胃(のどスプレー) + 大腸内視鏡検査 (鎮静剤) Gastro + Colonoscopy Sedation (39,500THB)
- MRA+MRI+心臓超音波　MRI+MRA+Echocardiogram (20,000THB)
お支払い方法　Payment method*
ご所属先会社名 Company
その他 Others
その他 Others
※シラチャー院Diamondをご指定の場合、負荷心電図またはCTカルシウムスコアのどちらかを選ぶ必要があります。【その他】よりご連絡ください。
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