健康診断：申し込み ホームお問い合わせ健康診断：申し込み年次の健康診断の受診ご予約はこちらからサミティヴェート病院スクムビット・サミティヴェート病院シラチャー健康診断：受診申し込み 必要事項をご入力の上、送信ください。 折り返し、メールまたはお電話にてご連絡いたします。 ※準備の都合上、本日より1週間以上先の日程でご予約をお願いいたします。 ※このお申し込みにより予約が確定されるわけではありません。 受診者 名（英語） First Name*受診者 氏（英語） Last Name*生年月日 Date of Birth* 性別 Gender男女過去にサミティヴェートを受診したことがありますか Visited us before?*有無不明診察券番号 (HN 00-00-000000) お住まい Country*ThailandVietnamMyanmarIndiaJapan------------------------------------------BangladeshCambodiaChinaHong KongIndonesiaLaosMalaysiaNepalPakistanPhilippinesSaudi ArabiaSingaporeSri LankaTaiwanUnited Arab EmiratesUnited StatesOthers電話番号 Telephone*確認のためにお電話を差し上げる場合もありますのでつながりやすい番号（携帯・勤務先等）をお知らせください。Ｅメールアドレス Email*アドレスが違っていた場合は確認メッセージを送信できませんので、予約を受け付けられません。正確に入力してください。また、迷惑メール対策をしておられる方は、当院からの返信メールが受け取れるようにしてください。予約したい病院 Hospital*--------スクムビット Sukhumvitシラチャー Sriracha受診希望日（第１希望） Visit Date (1st Priority)* ※受診可能な時間帯は午前中のみです。 ※準備の都合上、本日より1週間以上先の日程でご予約をお願いいたします。受診希望日（第２希望） Visit Date (2nd Priority)* ※受診可能な時間帯は午前中のみです。 ※準備の都合上、本日より1週間以上先の日程でご予約をお願いいたします。受診希望日（第３希望） Visit Date (3rd Priority)* ※受診可能な時間帯は午前中のみです。 ※準備の都合上、本日より1週間以上先の日程でご予約をお願いいたします。受診したいプログラム Program*男性１ Male 1 (25-34 yrs) 9,200 THB男性２ Male 2 (35-49 yrs) 13,600 THB男性３ Male 3 (50 yrs up) 16,500 THB女性１ Female 1 (25-34 yrs) 12,000 THB女性２ Female 2 (35-49 yrs) 18,400 THB女性３ Female 3 (50 yrs up) 21,500 THB追加したいオプション Options 血液型ABO式+Rh式 ABO & Rh Group (430 THB) 血清鉄 Serum Iron (800THB) フェリチン Ferritin (755THB) C反応性蛋白 C-Reactive Protein (CRP) (580THB) 赤沈 ESR (280THB) リウマチ因子 Rheumatoid Factor (800THB) グリコヘモグロビン（糖代謝） Hb A1c (750THB) クレアチンキナーゼ（心臓/筋肉細胞の代謝） CPK (Total) (700THB) 電解質 (Ka, Cl, Na) Electrolyte (Ka, Cl, Na) (850THB) ガンマGT Gamma GT (640THB) 総蛋白(アルブミン／グロブリン) Total Protein (320THB) 総ビリルビン Total Bilirubin (320THB) 直接ビリルビン Direct Bilirubin (275THB) アルカリホスファターゼ Alkaline Phosphatase (280THB) コリンエステラーゼ Cholinesterase (ChE) (860THB) 尿素窒素 BUN (270THB) アミラーゼ Amylase (570THB) 乳酸脱水素酵素 Lactate Dchydrogenase (LDH) (800THB) 甲状腺刺激ホルモン TSH (710THB) トリヨードサイロニン (T3) T3 (680THB) 遊離トリヨードサイロニン(Free T3) Free T3 (755THB) 遊離サイロキシン (T4 and Free T4) T4 and Free T4 (600THB) 肝臓等腫瘍マーカー AFP (Alpha Fetoprotein) (650THB) 大腸等腫瘍マーカー CEA (Carcinoembryonic Antigen) (780THB) 膵臓腫瘍マーカー CA 19-9 (Digestive Tract) (1,100THB) 前立腺腫瘍マーカー（男性） PSA (1,100THB) A型肝炎抗体検査 Anti-HAV IgG (IgG, IgA, IgM) (780THB) B型肝炎抗原検査 HBs Ag (540THB) B型肝炎抗体検査 Anti-HBs (580THB) C型肝炎検査 Anti-HCV (720THB) 梅毒検査 (VDRL) VDRL (230THB) 梅毒検査 (TPHA) TPHA (575THB) HIV抗体検査 Anti HIV (720THB) 風疹抗体検査 Rubella IgG (720THB) ヘリコバクターピロリ抗体検査 Helicobacter Pylori IgG (current infection marker) Screening (670THB) ヘリコバクターピロリ抗原検査 Helicobacter Pylori Ag Screening (Stool) (900THB) 肺機能検査 Pulmonary Function Test (950THB) 運動負荷心電図 Exercise Stress Test (EST) (4,400THB) 足関節動脈・上腕動脈血圧比 Ankle Brachial Index (ABI) (1,180THB) 体成分分析（インボディ） Inbody (950THB) 胸部単純X線撮影 (側面) Chest X-ray Lateral (600THB) 上部消化管透視(胃のバリウム) Upper GI X-ray (3,500THB) 骨密度(骨盤+脊椎/50歳以上に推奨) Bone Dense Lumbar Hip + Spine (3,100THB) 上腹部超音波 Ultrasound of Upper Abd (2,800THB) 下腹部超音波（男性：前立腺/女性：子宮・卵巣など） Ultrasound of Lower Abd (2,800THB) 心臓超音波 Echocardiogram (5,500THB) 運動負荷心臓超音波 Exercise Stress Echo (6,500THB) 聴力検査 (医師の診察なし） Audiogram (not seeing doctor) (800THB) 眼科診察 Eye examination by Opthamologist (800THB) 眼底撮影 Non Mydriatic Fundus Camera (550THB) 歯科検診（状態の確認のみ） Dental Check (1,000THB) エストラジオール Estradiol (E2) (855THB) 卵巣腫瘍マーカー CA125 (Ovary Cancer) (1,100THB) 乳房腫瘍マーカー Ca 15-3 (Breast Cancer) (1,100THB) 乳房超音波検査 Ultrasound of Breast (2,800THB) マンモグラム＋乳房超音波(35歳以上に推奨) Mammogram and Ultrasound Breast (5,100THB) 子宮頸がん細胞診 Thin Prep (Pap Smear) (1,650THB) 胃内視鏡検査（のどスプレー） Gastroscopy (Spray) (7,800THB) 胃内視鏡検査（鎮静剤） Gastroscopy (Sedation) (9,500THB) 大腸内視鏡検査（鎮静剤） Colonoscopy (Sedation) (15,000THB) 胃+大腸内視鏡検査（鎮静剤） Gastro + Colonoscopy (Sedation) (24,500THB) 頭部MRA+頚動脈超音波 +経頭蓋超音波" Extra Stroke Screening (15,000THB) 頭部MRI+頭部MRA+頚動脈超音波 +経頭蓋超音波 Premium Extra Stroke Screening (25,000THB)受診したいプログラム Program*Silver 1,990 BahtGold 4,990 BahtPlatinum 男性 Male 7,990 BahtPlatinum 女性 Female 9,990 BahtDiamond 男性 Male 15,990 BahtDiamond 女性 Female 19,990 Baht追加したいオプション 血液型ABO式 Blood Group ABO (100 THB) 血液型Rh式 Blood Group Rh (240 THB) ヘモグロビンタイプ検査 Hemoglobin Typing (680THB) ヘモグロビンA1c値 HbA1C (440THB) 尿素窒素 Blood Urea Nitrogen (BUN) (190THB) 尿酸値（痛風検査） Uric Acid (190THB) 甲状腺機能検査 Free Thyroxine, FT4 (380THB) 甲状腺ホルモン検査 TSH (600THB) アルブミン Micro Albumin (Urine) (500THB) A型肝炎抗体検査 Anti-HAV IgG (760THB) B型肝炎表面抗原検査 HBs Ag (300THB) B型肝炎表面抗原抗体検査 Anti-HBs (400THB) B型肝炎コア抗原抗体検査 Anti-HBc (550THB) C型肝炎抗体検査 Anti-HCV (780THB) 梅毒検査 VDRL (200THB) HIV抗体 Anti HIV (760THB) 風疹抗体検査 Rubella IgG (550THB) ヘリコバクターピロリ菌検査 H Pylori IgG (780THB) カルシウム Calcium (220THB) リン Phosphorus (250THB) 鉄 Iron (500THB) フェリチン（貯蔵鉄） Ferritin (680THB) インスリン Insulin (880THB) ビタミンD Total Vitamin D (1,300THB) 便検査 Stool Exam (180THB) 便潜血 Stool Occult Blood (130THB) 肺機能検査 Pulmonary Function Test (380THB) 心電図 Electrocardiogram (EKG) (400THB) 負荷心電図 Exercise Stresstest (EST) (3,500THB) 足関節動脈・上腕動脈血圧比 ABI (700THB) 上部消化管透視(バリウム) Upper GI X-ray (2,600THB) 腰椎・骨盤骨密度検査 Bone Dens Lumbar Hip (2,500THB) 心臓超音波検査(心エコー) Echocardiography (3,000THB) 全腹部超音波検査 Ultrasound Whole Abd (2,500THB) 骨密度検査（超音波） Bone Density (U/S) (600THB) 聴力検査 Audiogram (350THB) 視力・色覚検査（工場勤務者向） VA Occupational (300THB) マンモグラム(35歳以上)＋ 乳房超音波 Mammogram with Ultrasound of Breast (2,100THB) 経膣超音波検査 T/V Sonography (1,200THB) 胃カメラ検査 Gastro Scopy (13,500THB) 大腸カメラ検査 Colono Scopy (27,000THB)ご所属先会社名 Companyその他 OthersEmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged. お問い合わせ健康診断：お問い合わせ健康診断：申し込みその他お問い合わせ病院取材の申し込み病院視察の申し込み採用
